TRATAMIENTO DEL ICTUS ¿DURANTE CUANTO TIEMPO?
A lo largo de todos nuestros años de trabajo, nos hemos encontrado siempre con una serie de preguntas que nos hacen los pacientes de manera recurrente,y sobre las que creemos que hay bastante desinformación. Todas estas preguntas hacen referencia a la duración del tratamiento del ICTUS.
Las personas que han sufrido un ICTUS, suelen recibir tratamiento en el hospital o de manera ambulatoria, durante poco o mucho tiempo (normalmente sólo durante la fase más aguda), aunque también hay casos en los que no reciben nada, y les dan el alta directamente.
Una vez que el paciente recibe el alta del hospital y se enfrenta a su nueva situación, surgen miles de preguntas,..
¿Aunque ya me han dado el alta, debo seguir la rehabilitación?
¿Durante cuánto tiempo?
¿Qué tipo de tratamiento es el más recomendable?
Siempre que se nos formula esta pregunta, insistimos mucho:
La recuperación funcional y motora más relevante (que produce los cambios más “espectaculares”) se suele producir en los primeros meses tras haber sufrido un ICTUS, pero hay evidencia de recuperación hasta un año y más después de haber sufrido la lesión.
Por tanto: hay que dar prioridad, intensidad y trabajar al máximo durante el año posterior a haber sufrido un ICTUS
¿Y QUÉ PASA DESPUÉS DE ESE PRIMER AÑO?
Pues bien, también hay evidencia respecto a una recuperación en la fase más crónica. No sabemos con certeza la capacidad de recuperación que tiene el cerebro, por tanto hay que seguir trabajando.
Nosotros siempre tratamos de hacer ver a los pacientes que, tras sufrir un ICTUS, van a tener que recibir tratamiento durante toda su vida. Hay que verlo como un tratamiento a largo plazo, que tiene mayor intensidad durante el primer año.
Hace poco leíamos en El País una entrevista a ALBERTO ESQUENAZI EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN,anterior presidente de la Asociación Americana de Rehabilitación y Medicina Física, cuyo titular venía a resumir lo que desde aquí os queremos transmitir: “Después del ICTUS queda toda una vida de recuperación”
¿Y por qué toda una vida?
Nunca hay que subestimar la capacidad de aprendizaje del cerebro, y aunque consideremos que llevamos mucho tiempo “estancados”, no podemos olvidar que nuestro cuerpo va a tener siempre cierta tendencia a utilizar patrones patológicos.
Si no estamos “recordando” a nuestro cuerpo y a nuestro cerebro cómo tienen que hacer las cosas, siempre van a tomar la opción más fácil: hacer las cosas de la forma que “menos le cueste”, aunque esa no sea la forma más correcta ni más beneficiosa para el paciente.
No es raro ver a pacientes abandonar el tratamiento tras trabajar muy duro durante un año. Vuelven a casa caminando solos, pero al hacernos una visita a los 6 meses, ya no andan igual.
En la siguiente visita unos meses después, vienen usando un bastón, y más adelante necesitan la ayuda de un bastón y un acompañante.
En muchos casos ya no vuelven a visitarnos porque su movilidad no les permite realizar ciertos desplazamientos.
Muy probablemente, si hubieran mantenido una sesión de tratamiento a la semana, o cada quince días, el paciente nunca habría llegado a esa situación.
Es muy importante trasladar esta visión de continuidad del tratamiento del ICTUS a largo plazo. Es la mejor forma de mantener una buena calidad de vida.
¡Hay que ir siempre a por todas!
Berta
Pues yo no estoy de acuerdo. Creo que hay que valorar cuándo estamos haciendo un tratamiento rehabilitador (siempre que haya cambios y mejoría será tal) y cuando estamos haciendo una actividad de mantenimiento o incluso ocupacional para que la persona no se pase metida el día en casa. Si la propia vida (hacer vida) va a hacer lo mismo o más que nuestra intervención, dejemos que las personas vivan, buscándoles actividades y ocupaciones que les llenen.
Jose
Estimad@s compañer@s,
Antes de nada, gracias por vuestra publicación. Las preguntas que trata de responder la misma son de gran importancia, como comentáis, para todos los pacientes y familias a las que atendemos y por ello es muy interesante debatir sobre ellas y tratar de encontrar respuestas. Me gustaría poder exponer mi punto de vista y hacer algunas preguntas sobre aspectos que no me han quedado del todo claros.
«La recuperación funcional y motora más relevante (que produce los cambios más “espectaculares”) se suele producir en los primeros meses tras haber sufrido un ICTUS». Aquí creo que todos estamos de acuerdo en mayor o menor medida. No obstante, hay estudios, con muy buena metodología, que hablan de que, a los 24 meses después de ictus, no existe diferencia significativa entre pacientes que han sido tratados en los primeros 3 a 9 meses, comparados con pacientes que hayan sido tratados entre los 15 y 21 meses post ictus( http://stroke.ahajournals.org/content/41/10/2309.short ).
Este estudio se refiere a una forma concreta de tratamiento, a través de la CIMT, CI Therapy o constraint induced movement therapy. Como seguramente conoceréis, la CI Therapy es una forma de tratamiento intensiva, en la que se trata al paciente durante 2-3 semanas, con una intensidad de 4-6 horas de terapia diarias. Otras técnicas, métodos o conceptos en neurorrehabilitación no tienen estudios que demuestren su eficacia en pacientes «crónicos» y tampoco en fases agudas.
Por ello, mi primera pregunta sería: ¿qué tipo de técnica de rehabilitación están ustedes aplicando, o recomiendan, o tienen experiencia de que funciona mejor? En base a su experiencia clínica y a los estudios que existan podremos comparar grupos de pacientes agudos vs crónicos y ver el resultado final.
«…hay que dar prioridad, intensidad y trabajar al máximo durante el año posterior a haber sufrido un ICTUS.». Esto también es algo en lo que coincidiremos seguramente todos, pero creo que la clave estaría en especificar a qué nos referimos cuando hablamos de «intensidad» o de «trabajar al máximo». No creo que para todos intensidad signifique lo mismo. Mi segunda pregunta sería: ¿cuántas horas al día, durante cuántos días consecutivos deberíamos trabajar con los pacientes?
Y como evidentemente no sólo la cantidad es importante, aunque sí que lo es y mucho, mi tercera pregunta sería: ¿qué tipo de actividades llevaremos a cabo durante el periodo intensivo de tratamiento?
«Hay que verlo como un tratamiento a largo plazo, que tiene mayor intensidad durante el primer año.». Aquí discrepo con su punto de vista. Si hay una cosa que nos ha enseñado la neuroplasticidad es que el cerebro puede seguir aprendiendo durante toda la vida de la persona, pero para que ello ocurra no basta con hacer cualquier cosa. Las evidencias que existen de mejoras en fases crónicas, sea con CI Therapy, robótica u otros dispositivos o técnicas, se refieren a periodos de tratamiento intensivos, de muchas horas al día durante varios días consecutivos. Por ello, se debe seguir haciendo rehabilitación en fases crónicas, pero con una intensidad igual de importante que la que hayamos podido ofrecer en periodos anteriores. Para que el cerebro produzca los cambios que buscamos necesita intensidad y especificidad de las tareas de tratamiento.
«Si no estamos “recordando” a nuestro cuerpo y a nuestro cerebro cómo tienen que hacer las cosas, siempre van a tomar la opción más fácil: hacer las cosas de la forma que “menos le cueste”, aunque esa no sea la forma más correcta ni más beneficiosa para el paciente.». Me imagino que en este párrafo se referirán al eterno debate sobre movimiento normal vs movimientos compensatorios ¿no?. Hasta la fecha no existe ninguna evidencia que relacione la calidad del movimiento con la funcionalidad en pacientes después de una lesión cerebral. Para ampliar esta información les remito a la publicación hecha por Sarah Tyson en referencia a las compensaciones, control motor, y aprendizaje: https://sarahtphysioblog.wordpress.com/2015/10/20/how-to-do-bobath-part-6-compensation-motor-control-and-muscle-activity/
«No es raro ver a pacientes abandonar el tratamiento tras trabajar muy duro durante un año. Vuelven a casa caminando solos, pero al hacernos una visita a los 6 meses, ya no andan igual». En este caso, no todos los pacientes tienen esta misma evolución, también se da el caso contrario de pacientes que después del tratamiento, cuando vuelven tras unos meses, tienen mejores habilidades y mejor funcionalidad. ¿Por qué ocurre esto?. Bien, existen muchos pacientes que basan la mayoría de su actividad diaria únicamente en lo que hacen en la clínica de rehabilitación, y luego, cuando llegan a casa apenas se mueven o practican en su entorno real. Estos pacientes son los que después de abandonar el tratamiento experimentan un retroceso, evidentemente porque la única actividad que llevaban a cabo era la que hacían en las sesiones de rehabilitación y eso ya no lo hacen.
Por ello es tan importante que la rehabilitación se centre en involucrar al paciente y a su familia en mantenerse activos fuera de las sesiones de rehabilitación. Como dicen en la CI Therapy: «lo que hace el paciente fuera de la clínica es aún más importante que lo que hace dentro…»
Volviendo de nuevo a la CI Therapy, la parte más importante del tratamiento es la que hace referencia al «Paquete de transferencia», que no es más que una serie de acciones que desarrollamos los terapeutas para aumentar y mantener el nivel de actividades del paciente en su entorno real. Si este nivel de actividades se mantiene, es muy difícil que la persona involucione.
Precisamente esto también se hace para que la persona no dependa de por vida de un tratamiento en una clínica de rehabilitación, lo cual, desde muchos puntos de vista no es para nada sano. A lo largo de mis 15 años de carrera profesional he podido ver muchos pacientes que se han hecho dependientes de una clínica. Su rol ha pasado a ser el de paciente de por vida, que acude a una clínica, para hacer una actividad significativa. Pero sus actividades significativas deberían estar en otros aspectos de la vida creo yo.
«Muy probablemente, si hubieran mantenido una sesión de tratamiento a la semana, o cada quince días, el paciente nunca habría llegado a esa situación.». Esta afirmación no se si tendrá algún tipo de evidencia que la sustente. Si ustedes la conocen me encantaría que pudieran facilitármela.
Puede que ciertos pacientes, por sus características, precisen de tratamiento de por vida, por ejemplo, pacientes gravemente afectados, que no tienen movilidad voluntaria, o muy poca movilidad, y debido a ello desarrollan una serie de problemas secundarios, que se reducirían o anularían si la persona tiene un tratamiento continuado. En este caso estoy totalmente de acuerdo. Pero existen un grupo aún mayor, que no considero que precisen de un tratamiento de por vida, de forma continuada.
En todas las formas de trabajo intensivo que conozco, y en las clínicas en donde se lleva a cabo, no existe esta modalidad continuada de tratamiento, además con una intensidad tan baja como la que ustedes refieren, porque con esta intensidad no se puede esperar que se desarrollen los mecanismos de neuroplasticidad. En estas clínicas se trabaja, como he comentado anteriormente, en periodos intensivos, a los que siguen periodos en los que el paciente no acude al centro, pero tiene asignado realizar una serie de actividades y tareas en casa (y me refiero a actividades de la vida diaria + una serie de ejercicios pautados enfocados a los principales déficits de la persona).
Y finalmente: «Es muy importante trasladar esta visión de continuidad del tratamiento del ICTUS a largo plazo». Estoy de acuerdo, pero esta vision de continuidad del tratamiento yo la enfocaría a que la persona descubra que la mejor manera de mantener sus habilidades, e incluso mejorarlas, se basa en su implicación activa en las actividades de la vida diaria, en recuperar roles, en realizar tareas significativas y funcionales, en un entorno real, como miembro activo, una vez más, de la sociedad.
Muchas gracias por su atención y espero su respuesta para seguir debatiendo sobre este apasionante tema. Saludos!
Pingback: Tratamiento del ictus: ¿durante cuánto tiempo? @ Crappy Brain
clarmarneu
Berta, gracias por tu comentario y tu aportación.
Creemos que parte de nuestro post se ha podido mal interpretar, quizá por nuestro intento de pretender que el artículo fuera conciso, fácil de leer y entender para los pacientes y familias.
Nuestro blog en ningún caso está dirigido solo a profesionales, aunque como hemos visto, es un tema sobre el que hay muchos puntos de vista diferentes y algunos compañeros han querido debatir sobre él.
Cuando nos referimos a mantener ciertas sesiones de tratamiento a lo largo de la vida del paciente, no nos referimos a que tenga que ser una sesión «de clínica» como tal, se trata más bien de llevar un “control” de la evolución de los pacientes. A veces la necesidad del paciente es acudir al centro a realizar estiramientos o cualquier otro tipo de actividad (creemos que casi todo el mundo lo ha interpretado así) y otras veces la necesidad del paciente es que el terapeuta ocupacional vaya al domicilio y revise las actividades que realiza en su día a día. De está forma podemos analizar si surgen nuevas dificultades, o si actividades que antes no suponían ninguna dificultad comienzan a serlo y estudiar el por qué, o plantear nuevos retos.
Lo mejor, como siempre, es evaluar cada caso de manera individual y tomar las decisiones que más favorezcan al paciente, pero en general, y por nuestra experiencia, sí que estamos de acuerdo en llevar un control de una forma u otra de la evolución de los pacientes.
NEUREX
Buenos tardes Jose:
Ante todo muchas gracias por leer nuestro blog, y sobretodo por comentarlo.
También pedirte disculpas por tardar tanto en contestar, pero hemos tenido una época de mucho trabajo.
Es fantástico poder debatir sobre este tema, porque vemos que es un tema sobre el que se trata pocas veces, hay poca investigación y sobre el que, sin embargo, los pacientes nos preguntan de manera frecuente sobre el que no han recibido respuestas muy claras.
Como le contestábamos a Berta, creemos que parte de nuestro post se ha podido malinterpretar, quizá por nuestro intento de pretender que el artículo fuera conciso, fácil de leer y entender para los pacientes y familias.
Nuestro blog en ningún caso está dirigido solo a profesionales, aunque como hemos comprobado, es un tema sobre el que hay muchos puntos de vista diferentes y algunos compañeros habéis querido debatir sobre él.
Nuestra intención ha sido transmitir la idea de que de que la rehabilitación debe continuar, tanto en fase aguda, como “crónica”, incluso comenzar la rehabilitación en fase más “crónica” si por la causa que sea no ha podido iniciarse en fase aguda.
Nuestra idea fue: ¿por qué no escribir una entrada en el blog para que cuando los pacientes o los familiares busquen en Google cuánto tiempo tienen que estar en tratamiento encuentren una respuesta que les diga que no todo llega a su fín en los 2-3 meses de hospital?
Quizá así entiendas un poco más el objetivo del post.
Una vez explicado esto queremos aclarar los puntos que nos expones:
Respecto a tu comentario:
«La recuperación funcional y motora más relevante (que produce los cambios más “espectaculares”) se suele producir en los primeros meses tras haber sufrido un ICTUS«. Aquí creo que todos estamos de acuerdo en mayor o menor medida. No obstante, hay estudios, con muy buena metodología, que hablan de que, a los 24 meses después de ictus, no existe diferencia significativa entre pacientes que han sido tratados en los primeros 3 a 9 meses, comparados con pacientes que hayan sido tratados entre los 15 y 21 meses post ictus.
Simplemente queríamos simplificar y transmitir que, aunque haya mejorías transcurrido el primer año (como tanta evidencia científica nos muestra) es bastante más notable la recuperación en este primer año.
Respecto al artículo al que haces referencia, nos planteamos lo siguiente, ¿qué porcentaje de pacientes tras un ICTUS tras los primeros tres meses de tratamiento cumple los criterios de inclusión en un programa de entrenamiento con esta técnica (CI THERAPY)? Después de 10 años de experiencia clínica creemos que es difícil que la mayoría de nuestros pacientes puedan ser incluidos en un programa de este tipo. El estudio como bien comentas es específico sobre una técnica, y no creemos que abarque la gran mayoría de pacientes a los que tratamos, tanto por las posibles secuelas, como por el compromiso y esfuerzo del paciente y familiares que conlleva.
¿Qué tipo de técnica de rehabilitación están ustedes aplicando, o recomiendan, o tienen experiencia de que funciona mejor? En base a su experiencia clínica y a los estudios que existan podremos comparar grupos de pacientes agudos vs crónicos y ver el resultado final.
Tenemos bastantes años de experiencia en el campo de la rehabilitación neurológica y formación en muchas técnicas y métodos de tratamiento: Perfetti, formación en Bobaht, CIMT, titulación universitaria experto en terapia de miembro superior, le Metayer… pero, ¿por qué poner nombre a la aplicación de nuestros conocimientos? Creemos que lo importante es tener conocimiento de todas las herramientas que estén a nuestro alcance y poder aplicar la que más se ajuste a las características del paciente, previa evaluación, estableciendo unos objetivos funcionales claros y modificando el tratamiento y estos objetivos según las necesidades del paciente.
Buscamos la forma de tratamiento más beneficiosa para el paciente teniendo en cuenta el mayor número de factores posible con el objetivo de obtener los mejores resultados, siempre teniendo en cuenta tanto la evidencia científica como la experiencia profesional. Todos sabemos que cada paciente es un mundo, y lo que puede funcionar con unos no funciona con otros.
«…hay que dar prioridad, intensidad y trabajar al máximo durante el año posterior a haber sufrido un ICTUS.».
Esto también es algo en lo que coincidiremos seguramente todos, pero creo que la clave estaría en especificar a qué nos referimos cuando hablamos de «intensidad» o de «trabajar al máximo». No creo que para todos intensidad signifique lo mismo. Mi segunda pregunta sería: ¿cuántas horas al día, durante cuántos días consecutivos deberíamos trabajar con los pacientes?
Nuevamente nuestra respuesta es: depende del paciente.
Hay pacientes que por diferentes motivos toleran más o menos intensidad (nivel de afectación, implicación en el tratamiento, fatiga…)
Pero en general, cuanta más intensidad, mejores resultados. Desgraciadamente tal y como funciona el sistema en nuestro país, y dado que si los pacientes quieren continuar su tratamiento muchas veces es de forma privada, en la mayoría de las ocasiones mayor intensidad es = a mayor dinero.
«Si no estamos “recordando” a nuestro cuerpo y a nuestro cerebro cómo tienen que hacer las cosas, siempre van a tomar la opción más fácil: hacer las cosas de la forma que “menos le cueste”, a
unque esa no sea la forma más correcta ni más beneficiosa para el paciente.». Me imagino que en este párrafo se referirán al eterno debate sobre movimiento normal vs movimientos compensatorios ¿no?. Hasta la fecha no existe ninguna evidencia que relacione la calidad del movimiento con la funcionalidad en pacientes después de una lesión cerebral. Para ampliar esta información les remito a la publicación hecha por Sarah Tyson en referencia a las compensaciones, control motor, y aprendizaje
Efectivamente nos referimos a los movimientos compensatorios, pero no solo a esto, sino también a la perdida de funcionalidad que nos han referido muchos pacientes tras dejar el tratamiento.
Lo primero que nos gustaría aclarar que no defendemos el control motor por encima de las compensaciones ni al revés. Creemos que lo primordial y centro de la rehabilitación es buscar la mayor autonomía/funcionalidad posible.
Pero, siempre se nos plantea lo siguiente ¿funcionalidad a qué precio?
Como siempre valoramos cada caso de forma individual (tiempo de la lesión, potencial, necesidades y prioridades del paciente y la familia, plantear objetivos comunes, etc) y en base a eso tomamos una decisión respecto al tratamiento.
«No es raro ver a pacientes abandonar el tratamiento tras trabajar muy duro durante un año. Vuelven a casa caminando solos, pero al hacernos una visita a los 6 meses, ya no andan igual».
En este caso, no todos los pacientes tienen esta misma evolución, también se da el caso contrario de pacientes que después del tratamiento, cuando vuelven tras unos meses, tienen mejores habilidades y mejor funcionalidad.
¿Por qué ocurre esto?. Bien, existen muchos pacientes que basan la mayoría de su actividad diaria únicamente en lo que hacen en la clínica de rehabilitación, y luego, cuando llegan a casa apenas se mueven o practican en su entorno real. Estos pacientes son los que después de abandonar el tratamiento experimentan un retroceso, evidentemente porque la única actividad que llevaban a cabo era la que hacían en las sesiones de rehabilitación y eso ya no lo hacen.
Por ello es tan importante que la rehabilitación se centre en involucrar al paciente y a su familia en mantenerse activos fuera de las sesiones de rehabilitación. Como dicen en la CI Therapy: «lo que hace el paciente fuera de la clínica es aún más importante que lo que hace dentro…»
Volviendo de nuevo a la CI Therapy, la parte más importante del tratamiento es la que hace referencia al «Paquete de transferencia», que no es más que una serie de acciones que desarrollamos los terapeutas para aumentar y mantener el nivel de actividades del paciente en su entorno real. Si este nivel de actividades se mantiene, es muy difícil que la persona involucione.
Precisamente esto también se hace para que la persona no dependa de por vida de un tratamiento en una clínica de rehabilitación, lo cual, desde muchos puntos de vista no es para nada sano. A lo largo de mis 15 años de carrera profesional he podido ver muchos pacientes que se han hecho dependientes de una clínica. Su rol ha pasado a ser el de paciente de por vida, que acude a una clínica, para hacer una actividad significativa. Pero sus actividades significativas deberían estar en otros aspectos de la vida creo yo.
En este punto estamos completamente de acuerdo contigo.
Damos por sentado que hay personas que después de un tratamiento inicial no necesitan ni revisiones ni más tratamiento, pero también existe un alto porcentaje que no realiza esas actividades/pautas que se le han enseñado tanto en clínica como en su domicilio, y por ello hemos querido transmitir la idea de cierta continuidad del tratamiento.
En ningún momento hemos negado que el tratamiento no deba transferirse a su entorno. Como mencionas, la transferencia de los objetivos conseguidos es uno de nuestros principios de tratamiento, ya que en nuestro centro, un objetivo no generalizado no es un objetivo conseguido.
«Muy probablemente, si hubieran mantenido una sesión de tratamiento a la semana, o cada quince días, el paciente nunca habría llegado a esa situación.».
Esta afirmación no se si tendrá algún tipo de evidencia que la sustente. Si ustedes la conocen me encantaría que pudieran facilitármela.
Puede que ciertos pacientes, por sus características, precisen de tratamiento de por vida, por ejemplo, pacientes gravemente afectados, que no tienen movilidad voluntaria, o muy poca movilidad, y debido a ello desarrollan una serie de problemas secundarios, que se reducirían o anularían si la persona tiene un tratamiento continuado. En este caso estoy totalmente de acuerdo. Pero existen un grupo aún mayor, que no considero que precisen de un tratamiento de por vida, de forma continuada.
En este punto estamos completamente de acuerdo. Quizá nuestro error ha sido no especificar ni entrar en detalle por buscar el punto divulgativo al artículo.
Estamos de acuerdo en que en pacientes muy afectados sería recomendable mantener un tratamiento continuado debido a los problemas secundarios.
Como comentábamos antes, creemos que hay pacientes que después de un tratamiento inicial no necesitan ni revisiones ni más tratamiento, pero también creemos que hay un porcentaje de pacientes que necesitan mantener sesiones de tratamiento, y cuando nos referimos a mantener ciertas sesiones de tratamiento a lo largo de la vida del paciente, no nos referimos a que tenga que ser una sesión “de clínica” como tal, se trata más bien de llevar un “control” de la evolución de los pacientes. A veces la necesidad del paciente es acudir al centro a realizar estiramientos o cualquier otro tipo de actividad (creemos que casi todo el mundo lo ha interpretado así) y otras veces la necesidad del paciente es que el terapeuta ocupacional vaya al domicilio y revise las actividades que realiza en su día a día. De ésta forma podemos analizar si surgen nuevas dificultades, o si actividades que antes no suponían ninguna dificultad comienzan a serlo y estudiar el por qué, o plantear nuevos retos.
Creemos realmente difícil especificar tipo, cantidad, tiempo de tratamiento en las sesiones de los pacientes, como leímos una vez en el artículo:
Lancet 2011; 377:1693-702
(http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90010535&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=600&ty=68&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=en&fichero=600v377n9778a90010535pdf001.pdf “Recovery is a dynamic process that cannot be encapsulated at one timepoint.”
En éste artículo también hace referencia a la falta de investigaciones sobre éste punto: “rangos” de tratamiento
Efectivamente, hay falta de investigación en este aspecto y creemos que precisamente por esto es por lo que se ha iniciado el debate en este post, porque nadie realmente sabe recomendar a los pacientes qué es lo mejor, y, casi siempre las recomendaciones se basan en la experiencia clínica.
Esperamos poder seguir debatiendo sobre el tema y poder intercambiar cualquier nueva información que tengamos al respecto.
Un saludo y muchas gracias!